PEMBUKAAN REKENING SIMPANAN (TABUNGAN / DEPOSITO)

DATA PRIBADI
Nama Lengkap*
Nama Alias
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*
Jenis Kelamin*
- Laki-laki
- Perempuan
Alamat Rumah*
Jalan Kota Provinsi Kode Pos Negara
Telepon Rumah*
Telepon Seluler / WA*
Email
Alamat sesuai KTP*
Jalan Kota Provinsi Kode Pos Negara
Kewarganegaraan*
- WNI
- WNA
Tanda Pengenal*
- KTP
- SIM
- Paspor
- KITAS/KITAP
- Kartu Pelajar
- Kartu Identitas Anak
Upload foto Tanda Pengenal*
Upload foto selfie dengan menunjukkan Tanda Pengenal*
Upload Foto Akta Kelahiran bila simpanan atas nama anak, tapi belum mempunyai Tanda Pengenal sendiri
Upload foto contoh Tanda Tangan (minimal 2 tanda tangan)*
Nomor Tanda Pengenal*
Masa Berlaku Tanda Pengenal*
Agama*
- Islam
- Kristen
- Katolik
- Hindu
- Budha
- Khonghucu
- Lainnya
Status Perkawinan*
- Lajang
- Menikah
- Janda/Duda
Pendidikan Terakhir*
- SD
- SMP
- SMA
- Diploma (D1,D2,D3)
- Sarjana (S1)
- Pasca Sarjana (S2,S3)
Jenis Rekening Simpanan*
- Deposito
- Tabungan Mahkota
- Tabungan Kredit
- Tabungan Hari Tua
- Tabungan Pendidikan
- Tabungan Berhadiah (SiFitri - SiHana)
- Tabungan Berjangka
Jangka Waktu Tabungan Hari Tua*
- 5 Tahun
- 10 Tahun
Jangka Waktu Tabungan Pendidikan*
- 1 Tahun
- 2 Tahun
- 3 Tahun
Jangka Waktu Tabungan Berjangka*
- 1 Tahun
- 2 Tahun
- 3 Tahun
Nilai Simpanan*
Upload Bukti Transfer
Jangka Waktu Deposito*
- 1 Bulan
- 3 Bulan
- 6 Bulan
- 12 Bulan
Pembayaran Bunga Deposito*
- Tunai
- Transfer
Transfer ke No Rekening*
Pencairan Pokok Deposito*
- Tunai
- Transfer
Transfer ke No Rekening*
NPWP
Status Pemohon*
- Pribadi
- Kuasa Pihak Lain
Hubungan Pemohon dengan BPR*
- Pihak Terkait
- Pihak Tidak Terkait
Pekerjaan*
- Pelajar / Mahasiswa
- Pegawai Negeri SIpil
- Karyawan Swasta
- TNI/Polri
- Karyawan BUMN/BUMD
- Profesional
- Wiraswasta / Pengusaha
- Pensiunan
- Ibu rumah tangga
- Lainnya
Nama Perusahaan
Jabatan
Alamat Pekerjaan
Jalan Kota Provinsi Kode Pos Negara
Telepon Kantor
Penghasilan Utama per Bulan*
- Kurang dari 5 Juta
- 5 Juta s/d 15 Juta
- 15 Juta s/d 25 Juta
- Lebih dari 25 Juta
Penghasilan Tambahan per Bulan
- Kurang dari 5 Juta
- 5 Juta s/d 15 Juta
- 15 Juta s/d 25 Juta
- Lebih dari 25 Juta
Sumber Dana*
- Gaji
- Usaha
Tujuan Pembukaan Rekening*
- Simpanan / Investasi
- Kebutuhan Rumah Tangga
- Transaksi Usaha
- Penerimaan Gaji
- Lainnya
Nama gadis Ibu Kandung*
Nama Ahli Waris*
Hubungan dengan Ahli Waris*
DATA SUAMI / ISTRI / ORANGTUA / ANAK / WALI
Nama lengkap*
Alamat rumah*
Jalan Kota Provinsi Kode Pos Negara
Hubungan*
- Suami
- Istri
- Anak
- Orangtua
- Wali
Pekerjaan*
- Pelajar / Mahasiswa
- Pegawai Negeri SIpil
- Karyawan Swasta
- TNI/Polri
- Karyawan BUMN/BUMD
- Profesional
- Wiraswasta / Pengusaha
- Pensiunan
- Ibu rumah tangga
- Lainnya
Nama Perusahaan
Alamat Pekerjaan
Jalan Kota Provinsi Kode Pos Negara
Penghasilan Utama per Bulan
- Kurang dari 5 Juta
- 5 Juta s/d 15 Juta
- 15 Juta s/d 25 Juta
- Lebih dari 25 Juta
Penghasilan Tambahan per Bulan
- Kurang dari 5 Juta
- 5 Juta s/d 15 Juta
- 15 Juta s/d 25 Juta
- Lebih dari 25 Juta
Dengan ini saya menyatakan bahwa:*
- Semua data isian di atas adalah benar
- Menyetujui serta tunduk pada ketentuan dan syarat umum yang berlaku pada pembukaan rekening simpanan di BPR Mahkota Mitra Usaha
- Dana yang saya setorkan dan pergunakan tidak berasal dari / untuk tujuan pencucian uang (money laundering)
- Menyetujui bahwa untuk tabungan yang berjangka waktu tertentu tidak dapat dicairkan sebelum jangka waktu berakhir
- Menyetujui bahwa pencairan tabungan yang berjangka waktu tertentu baru dapat dilakukan sebulan setelah setoran terakhir

FORMULIR PEMBUKAAN SIMPANAN

DATA PRIBADI

DATA SUAMI / ISTRI / ORANGTUA / ANAK / WALI